Форма хирурга

ФИО

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Телефон

Почта

Основная жалоба

Когда начались симптомы?

Менее месяца назад

3-6 месяцев назад

Год назад

3-5 лет назад

Более 10 лет назад

Свой вариант

Проходили ли какое нибудь лечение?

Да

Нет

Прохожу в данный момент

Свой вариант

Какое лечение проходили

Ранее перенесенные заболевания

Имеются ли какие-либо хронические заболевания?

Да

Нет

Хронические заболевания

Были ли какие-нибудь травмы или операции

Да

Нет

Травмы и операции

Укажите даты

Заболевания родственников

Имеются ли какие-либо наследственные заболевания?

Да

Нет

Укажите наследственные заболевания

Какие лекарства принимаете на данный момент

название, дозировка, частота приема

Проходили ли вы недавно обследования, связанные с жалобами?

рентген, МРТ, КТ, анализы и т.д.

Опишите ваш образ жизни

Профессия и условия труда, вредные привычки, физическая активность,питание

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»