Форма онколога

ФИО

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Телефон

Почта

Основная жалоба

Были ли изменения в весе, аппетите, слабость, лихорадка, боли?

Да

Нет

Свой вариант

Опишите

Когда начались симптомы?

Менее месяца назад

3-6 месяцев назад

Год назад

3-5 лет назад

Более 10 лет назад

Свой вариант

Был ли ранее поставлен диагноз онкологического заболевания?

Да

Нет

Укажите вид и стадию заболевания

Когда был поставлен диагноз?

Какие виды лечения проводились ранее (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и др.)? Каковы были результаты лечения?

Есть ли рецидивы? Когда произошел последний рецидив?

Проходили ли какое нибудь лечение?

Да

Нет

Прохожу в данный момент

Свой вариант

Какое лечение проходили

Ранее перенесенные заболевания

Имеются ли какие-либо хронические заболевания?

Да

Нет

Хронические заболевания

Были ли какие-нибудь травмы или операции

Да

Нет

Травмы и операции

Укажите даты

Заболевания родственников

Имеются ли какие-либо наследственные заболевания?

Да

Нет

Укажите наследственные заболевания

Какие лекарства принимаете на данный момент

название, дозировка, частота приема

Проходили ли вы недавно какие-либо обследования?

анализы крови, УЗИ, ЭКГ и др.

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»