Анкета Невролога

ФИО

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Телефон

Почта

Основная жалоба

Когда начались симптомы?

Менее месяца назад

3-6 месяцев назад

Год назад

3-5 лет назад

Более 10 лет назад

Свой вариант

Проходили ли какое нибудь лечение?

Да

Нет

Прохожу в данный момент

Свой вариант

Какое лечение проходили

Какие лекарства в данный момент принимаете?

Ранее перенесенные заболевания

Имеются ли какие-либо хронические заболевания?

Да

Нет

Хронические заболевания

Были ли какие-нибудь травмы или операции

Да

Нет

Травмы и операции

Укажите даты

Заболевания родственников

Имеются ли какие-либо наследственные заболевания?

Да

Нет

Укажите наследственные заболевания

Вы курите?

Да

Нет

Свой вариант

Вы употребляете алкоголь?

Да

Нет

Свой вариант

Как часто занимаетесь спортом?

Как бы вы оценили ваш уровень стресса?

Были ли у вас случаи депрессии или тревожных расстройств?

Да

Нет

Свой вариант

Опишите случаи депрессии или тревожных расстройств

Проходили ли вы недавно какие-либо обследования?

анализы крови, УЗИ, ЭКГ и др.

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»