Форма Гинекология

ФИО

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Телефон

Почта

Основная жалоба

Возраст

Когда начались первые симптомы?

Менее месяца назад

3-6 месяцев назад

Год назад

3-5 лет назад

Более 10 лет назад

Свой вариант

В каком возрасте начались первые менструации?

Какова продолжительность вашего цикла?

У вас регулярный цикл?

Да

Нет

Свой вариант

Количество кровяных выделений?

Скудные

Умеренные

Обильные

Свой вариант

Длительность менструации (в днях)

Испытываете ли боли во время менструации?

Принимаете ли обезболивающие препараты?

Да

Нет

Наблюдаются ли симптомы ПМС?

Проходит ли сейчас беременность?

Да

Нет

На каком сроке беременности вы находитесь?

1

40

Какие есть жалобы или особенности?

Сколько раз вы были беременны?

Были ли выкидыши, аборты?

Были ли у вас гинекологические заболевания ?

Да

Нет

Опишите

Были ли у вас операции на репродуктивных органах?

Да

Нет

Какие были операции, укажите дату

Переносили ли вы инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)?

Да

Нет

Были ли эпизоды молочницы, вагинита, цистита?

Да

Нет

Используете ли вы методы контрацепции?

Да

Нет

Какие используете методы?

Какие побочные эффекты заметили от использования контрацепции?

Были ли у ваших близких родственников случаи рака груди, рака яичников или других гинекологических заболеваний?

Да

Нет

Опишите заболевания родственников

Есть ли у вас хронические заболевания?

Да

Нет

Опишите хронические заболевания

Какие лекарства вы принимаете на постоянной основе?

Вы курите?

Да

Нет

Употребляете алкоголь?

Да

Нет

Оцените ваш уровень стресса за последний год

Расскажите, что бы вы хотели обсудить с врачем

Отправьте ваши последние анализы или обследования

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»