Форма Кардиология

ФИО

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Телефон

Почта

Основная жалоба

Когда начались симптомы?

Менее месяца назад

3-6 месяцев назад

Год назад

3-5 лет назад

Более 10 лет назад

Проходили ли какое нибудь лечение?

Да

Нет

Прохожу в данный момент

Свой вариант

Какое лечение проходили

Анамнестические данные

Какие лекарства в данный момент принимаете

Заболевания сердца у родсвенников

Да

Нет

Свой вариант

Заболевания родственников

Смерть родственников от сердечных заболеваний

возраст, причина

Факторы риска

Честно ответьте на все вопросы, так мы сможем быстрее вам помочь

Уровень физической активности

Отправьте пожалуйста любые анализы которые у вас есть

(анализ крови, ЭКГ, узи)

Дополнительная информация

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»